Rekam medis
(medical record) harus
memuat data yang
memadai agar dapat diidentifikasi pasien dan
diagnosisnya atau alasan kedatangan pasien ke sarana
pelayanan kesehatan serta justifikasi
pengobatan dan hasilnya
yang terdokumentasi secara
akurat.
Sedangkan tujuan utama dibuat rekam medis adalah terdokumentasinya seluruh
rangkaian riwayat kesehatan
pasien dengan penekanan
pada kejadian yang
menyebabkan pasien datang ke
sarana pelayanan kesehatan
dan untuk kesinambungan
perawatan pasien bila mereka membutuhkan pelayanan kesehatan
di masa mendatang.
Kegunaan rekam
medis yang utama adalah :
1. Sebagai
dokumentasi riwayat penyakit pasien dan pengobatannya
2. Sebagai alat
komunikasi antara dokter
profesional kesehatan lainnya
yang terlibat dalam pengobatan
pasien.
3. Untuk
kesinambungan pengobatan pasien
4. Untuk
penelitian terhadap penyakit spesifik dan pengobatannya
5. Untuk
pengumpulan statistik kesehatan
Bila seorang
pasien datang ke
sarana pelayanan kesehatan, maka kemungkinan
akan mendapatkan pelayanan di
rawat jalan, rawat
inap ataupun gawat darurat dan
tentunya dibuatkan rekam medisnya. Secara umum komponen rekam medis
terdiri dari : formulir rekam medis, clip atau fastener, pembatas dan folder
rekam medis.
1. Formulir rekam medis
Rekam
Medis terdiri dari banyak formulir, yang
semuanya digunakan sesuai tujuan
tertentu. Beberapa hal penting terkait dengan formulir rekam medis adalah :
Semua formulir seharusnya
dibuat dengan ukuran
yang sama, biasanya kertas
ukuran A 4
Nama dan
nomor rekam medis
rekam medis pasien,
serta judul formulir
seharusnya ditempatkan pada posisi yang
sama pada setiap formulir
Hanya formulir yang
disetujui oleh komite
rekam medis yang
boleh dimasukkan
dalam rekam medis.
2. Clip atau fastener
Formulir
– formulir rekam medis ( kertas ) seharusnya disatukan dalam dengan clip-atau
fasterner dan penambahan formulir tidak dapat dilakukan dengan mudah.
3.
Pembatas
Praktek yang
baik adalah memberikan pembatas
pada setiap kunjungan
pasien ke sarana pelayanan
kesehatan agar dengan mudah diidentifikasi kunjungan pasien.
4. Folder ( sampul ) rekam medis
Semua rekam medis seharusnya disimpan dalam folder rekam medis. Folder
sebaiknya
terbuat dari kertas yang lebih keras
misalnya kertas manila
Folder rekam medis sebaiknya disimpan " on
their spine " sehingga nomorrekam
medis jelas terlihat untuk filing.
Setiap sarana pelayanan kesehatan seharusnya
mengangarkan pembelian
perlengkapan
rekam medisnya setiap tahun.
Pada
setiap folder rekam medis seharusnya tercantum :
Nama pasien
Nomor rekam medis, dan
Tahun kunjungan terakhir.
0 komentar:
Post a Comment